未告知病史 仍可爭取理賠之例外

今天有關保險專欄報載的標題--『未告知病史 仍可爭取理賠』，在看過後發現會讓人誤解成--可以不必告知病史帶病投保，因此我的標題再加--『之例外』提醒大家注意實情。



按保險法第64條明文規定：投保時對於保險公司的書面詢問應據實說明，保戶如果故意隱匿或因過失遺漏，或作不實說明，以致影響保險公司對危險的估計，保險公司可以解除契約，即便在危險發生後也是一樣。而且，是原所繳的保費也不退還地….



如果，有保險業務員未詳細詢問過去病史，填入要保書告知的話，在現今健保制度IC卡就診紀錄下，實在很難不被保險公司發現…



而今天所刊登的特例是因投保壽險附加傷害險，在意外受傷後第二次申請住院醫療保險金時，保險公司以違反告知義務為理由解除契約，並拒絕理賠。



原因是曾因「頭部外傷、肝硬化、食道靜脈出血、十二指腸潰瘍」就診，卻沒有在投保時告知，保險公司後發函解除保險契約，並主張附加在主約上的附約，也應跟著主約「自始無效」..



向保發中心申訴結果是：保發中心建議保險公司仍應理賠醫療保險金。但是主契約部分，因老張未盡告知義務，保險公司主張解除契約有理；傷害險附約部分，保險公司在給付保險金後，如果認為老張未知告的事項影響傷害險保單危險衡量，可依保險法第64條規定解除契約。

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未告知病史 仍可爭取理賠



【經濟日報╱記者 邱金蘭】2008.07.03 02:42 am



老張（化名）91年5月2日向保險公司投保壽險附加傷害險，5月21日右眼被化學物品灼傷，第一次申請住院醫療理賠，保險公司全額給付，第二次申請住院醫療保險金時，保險公司以違反告知義務為理由解除契約，並拒絕理賠。



保險公司調閱老張的病歷後發現，老張曾因「頭部外傷、肝硬化、食道靜脈出血、十二指腸潰瘍」就診，卻沒有在投保時告知，因此在91年10月16日發函解除保險契約，並主張附加在主約上的附約，也應跟著主約「自始無效」，保險公司並因而拒絕給付老張第二次申請的醫療保險金。



但老張認為，他右眼失明確實是因化學物灼傷導致，多家醫院就診病歷都可證明，勞保也已給付職業傷害殘廢保險金，保險公司沒有理由不給付，老張因此向保險事業發展中心申訴。



保發中心調處認為，老張在投保前沒有盡告知義務，已影響保險公司對主契約危險的估計，依保險法第64條規定，保險公司固然可以解除契約，傷害保險附約部分是否可以解約或拒絕理賠，仍需要獨立判斷。



由於此案老張未據實告知的病史事項，跟這次傷害保險事故的發生，並無因果關係，保發中心建議保險公司仍應理賠醫療保險金。



至於主契約部分，因老張未盡告知義務，保險公司主張解除契約有理；傷害險附約部分，保險公司在給付保險金後，如果認為老張未知告的事項影響傷害險保單危險衡量，可依保險法第64條規定解除契約。



從此個案可提醒保戶注意，保險法第64條規定，投保時對於保險公司的書面詢問應據實說明，保戶如果故意隱匿或因過失遺漏，或作不實說明，以致影響保險公司對危險的估計，保險公司可以解除契約，即便在危險發生後也是一樣。但保戶證明危險的發生跟未告知的事實無關時，則不在此限。



有些保險公司在發現保戶未盡告知義務，主張解除契約後，對已發生的保險事故，不論是否與保戶未告知事項有關，都不理賠。保戶若有類似老張的狀況，可以向保險公司爭取應有權益。



另一個要注意的，是如果違反告知義務，保險公司不但可以解除契約，在這種情況下解除契約，保戶已繳交的保費不能退還，因此保戶投保時，還是應依保險公司書面詢問事項據實告知，才能確保自身權益。